キャンペーン応募フォーム 下記のフォームに必要事項を記入して「入力内容を確認する」をクリックしてください。 Japan ※必須項目は全て入力ください。 姓（漢字） 名（漢字） 性別 お選びください 男性 女性 その他 年代 お選びください 10代〜20代 30代 40代 50代 60代以上 住所 郵便番号 ※半角数字にて入力してください。 ※郵便番号を入れると住所が自動入力されます。 都道府県 市区町村 番地・建物名・部屋番号 電話番号 ※半角数字にて入力してください。 アンケート1 最もご利用するJA-SSは？ 1つ選択してください JA-SSは利用していない JA加賀 庄SS JA加賀 山代SS JA加賀 大聖寺SS JA加賀 片山津SS JA小松市 8号線SS JA小松市 みゆきSS JA小松市 板津SS JA小松市 小松インターSS JA根上 中町SS JA根上 大成町SS JA能美 川北SS JA能美 辰口SS JA能美 本店セルフSS JA白山 尾口SS JA白山 蝶屋SS JA松任 松任SS JA松任 千代野SS JAののいち 富奥SS JA金沢市 安原SS JA金沢市 三谷SS JA石川かほく 宇ノ気SS JA石川かほく 津幡SS JAはくい JAルート159SS JAはくい 太田SS JA志賀 志賀SS JA志賀 富来SS JA能登わかば 鹿島SS JA能登わかば 中央SS JA能登わかば 能登島SS JAおおぞら 穴水SS JAおおぞら 諸岡SS JAおおぞら 大屋SS JAおおぞら 上町SS JAおおぞら 町野SS JA内浦町 木郎SS JAすずし 大谷SS JAすずし 三崎SS JAすずし 駅前SS JAすずし 若山SS JAすずし 宝立SS (株)JA建設エナジー ののいちSS (株)JA建設エナジー 金沢西部SS (株)JA建設エナジー 七尾SS (株)JA建設エナジー 村井SS (株)JA建設エナジー 鶴来SS (株)JA建設エナジー 松島SS アンケート2 ガソリンスタンドを選ぶ際に、何を最も重視しますか？ 価格が安い 道路からの出入りがしやすい スタッフの接客やサービスが良い ポイントがたまる・使える その他(以下にご記入ください) アンケート3 よくご利用する決済は？ 現金 クレジットカード JAカード 掛カード QRコード決済 その他(以下にご記入ください) アンケート4 普段ご利用するガソリンスタンドは？ JA-SS ENEOS コスモ石油 出光昭和シェル キグナス その他(以下にご記入ください) アンケート5 次回キャンペーンの賞品についてご希望がございましたらお聞かせください。 応募口数 レシート枚数に応じ、口数を選択ください。 ※30ℓ以上のレシート＝1口 お選びください 1口 2口 3口 4口 5口 レシート画像 ※JPEG・PNGファイルを1点添付していただけます。※添付ファイルのファイル名は、半角英数字または半角記号（( ) ~ ^ + - { } ' - . % ! # $ &）のみとしてください。※写真の容量が大きすぎると登録に失敗する場合がございます。2MB以内が目安です。
